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长护险:一城一策”试点 亟待顶层设计

3年来, 我国开展长期护理保险制度探索的 15 个试点城市均取得了显著成效, 长护险保险保障功效初步显现。这些试点城市分别制定了哪些不同的制度方案?有哪些突出亮点?仍存在怎样的问题和不足?对于未来的发展,有哪些对策建议?带着这些问题,记者近日采访了相关专家。

以下采访中国社科院世界社保研究中心主任、社会保障实验室首席专家郑秉文

NO.1 试点方案设计各有千秋, 因地制宜开展多样化探索

记者:试点城市分别设计了哪些长期护理保险制度方案?有哪些典型地区可供参考?

郑秉文:《关于开展长期护理保险制度的指导意见》 颁发以来,各试点城市均根据自身特点陆续制定了相应的试点方案。

在参保对象方面,按照要求原则上试点地区的覆盖对象主要为职工基本医疗保险参保人群,各地区均覆盖到位,有的地区在不同程度上拓宽了参保对象。比如,上海市包括城镇职工医保人员及城乡居民医保的 60 周岁及以上的人员;北京市海淀区的标准为具有本区城乡户籍且年满 18 周岁(在校学生除外)以上的居民以及在本行政区域内各类合法社会组织工作的具有本市户籍的人员, 参保以户为单位,其中享受生活困难补助人员、具有残疾证的残疾人可个人参保。

在给付条件方面,试点地区进行了较为严格的规定。例如,青岛市失能评定是按照《日常生活能力评定量表》 并参考病史和医疗消费史综合评定, 低于 60 分并常年卧床已达 6 个月, 生活完全不能自理且病情稳定可以申请,失智老人符合一定条件也可以申请;上海市制定了《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)》, 以此作为失能评定标准,分别从自理能力和疾病状况综合评估打分, 评估结果为失能的人员可申请待遇给付。

在筹资渠道方面,根据《指导意见》 要求,各地区进行了筹资渠道多样化探索。如南通市及上海市规定长期护理保险基金主要通过三种方式进行综合筹资,分别为个人缴费、从职工或居民医保统筹基金或个人账户结余中划转、财政补助;青岛市通过从职工社会医疗保险统筹基金划拨,或通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集,单位和个人无须缴费;北京市海淀区的保险资金由个人缴费、政府补贴和照护服务机构缴纳互助基金三部分构成。

在筹资标准方面,遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,各地区制定各自筹资标准,主要确保既不至于过高,以免增加负担、激化社会矛盾, 也不至于过低, 以免入不敷出、难以为继。南通市采用定额筹资方式,即不区分参保人群类别,规定每人每年确切的筹资数额;青岛市采用比例筹资方式,参保人员根据缴费基数和规定的缴费费率进行缴费,缴费基数是个人工资总额或者居民人均可支配收入或居民社保筹资总额;上海市和北京市海淀区均采用混合筹资方式,将参保人员分为不同的群体,分别规定相应的缴费基数和缴费比例进行缴费,缴费基数是以社保缴费基数或居民可支配收入为标准。

NO.2 覆盖范围有所扩大, 筹资模式不断拓展

记者:典型试点地区有哪些突出的政策亮点?

郑秉文:有的试点地区的亮点是覆盖范围广,筹资模式多元化,待遇给付标准较低,经办管理实行公私合作和服务市场化, 鼓励接受居家上门服务, 结算定额化。南通市实行城乡一体化全民覆盖,将基本照护保险设计为社保第六项内容,防止了制度碎片化风险,实现了风险的最大化分散,保证了制度的可持续性。明确了财政投入的责任,对于特殊困难群体、未成年人、在校生实行全额补贴,同时强调个人缴费责任,充分体现了社会保险的特征。南通市在长期护理需求认定和失能评定标准起步阶段设置的给付标准较低,使较多人员符合条件并享受基本照护保险待遇。

有的试点地区的亮点是医疗护理市场发育较为成熟, 护理服务机构数量多, 服务好, 探索了针对失智老人的医疗护理保障。青岛市逐步将民营机构纳入医保定点范围, 家庭病床、老年医疗护理、门诊大病、门诊统筹等制度迅速成熟, 建立了“ 失智专区”, 专区根据被护理人的实际需求提供不同时间的照料服务。

上海市制度运行基础较好,筹资较为充分,服务形式多种多样,利用长期护理保险试点有效促进了护理服务市场健康发展。从2013 年开始,上海市正式实施了高龄老人医疗护理计划,为长期护理保险体系奠定了扎实的基础。对于困难人群、低收入人群等,同时可享有长期护理保险服务和不同额度的服务补贴,护理服务形式包括上门护理、社区日间集中照护、养老机构照护、住院医疗照护, 提供了从居家到社区、养老机构、护理院等全过程的护理服务,服务机构涵盖了医疗机构、养老机构和社区养老服务机构。

北京市海淀区制度体系较为完善,打破了传统的现金给付方式,改用服务给付,借鉴了互助保险的“ 预交风险损失补偿分摊金”理念,将商业保险引入制度机制,构成了个人、政府、保险公司三方共同参与的风险分担机制。海淀区长期护理保险制度项目共制定了 8 份制度文件, 建立了较为完善的制度体系,其中包括管理组织体系、失能评估体系、护理服务体系等。

NO.3 护理服务市场化亟待加强, 保险筹资多元化仍需提升

记者:在试点城市中,长期护理保险制度设计存在哪些不足?

郑秉文: 长期护理保险保障水平较低, 覆盖对象、保障范围、保障对象有限。大部分试点城市长期护理保险仅涵盖了城镇职工基本医疗保险参保人员,覆盖范围较窄,限制了享受人群;仅包含了医疗照护费用,并未将生活照料相关的费用包含在内;仅对所占比重较低的重度失能人员予以保障,对于轻、中度失能及精神类失能人员多排除在外;给付条件为必须持续治疗满 6 个月才可申请待遇,条件略为严苛,无法满足护理需求。

失能判断标准缺乏统一规定,判断方法各有差异,评定结果或不准确。一些试点地区评定失能标准的依据是《日常生活活动能力评定量表》,根据打分情况评估失能等级, 根据失能等级评定是否可享受长期护理保险待遇支付,另一些试点地区则各自开发了失能认定标准体系,依据不同的标准和方法进行评定。

护理服务供给与实际需求存在一定差距,服务内容有限,服务能力不足。由于资金筹集能力有限,长期护理保险的定位依然是保基本,只保障基本的生活照料和医疗护理,未能满足失能人群的实际护理需求。比如,上海市服务机构上门服务每天最多提供1 小时, 较难满足失能人群连续性的护理需求。大部分地区服务机构床位紧张, 护理人员不足。

筹资模式缺乏可持续性, 过度依赖医保基金, 在影响医保基金持续性的同时, 限制了长期护理保险的发展。长春市、广州市和青岛市完全依赖基本医疗保险基金划转, 筹资模式较为不可持续, 也缺乏合理性。医疗保险基金与长期护理保险基金的用途不同, 前者用于基本医疗保险保障,而后者在保障参保人基本医疗费用的同时,需要保障日常生活照料费用,如为发展长期护理保险而占用医疗保险基金,会对两者的发展均造成不利的影响。

NO.4 统一失能评定标准, 引入民营护理资源

记者:对于我国长期护理保险制度的下一步发展,您有哪些对策建议?

郑秉文: 设立全国统一的失能评定标准,加强失能认定程序的规范性,使长期护理保险切实发挥保障作用。探索将半失能、精神类疾病纳入认定, 综合判断失能情况。同时,探索由政府牵头,组织相关专家,探索构建统一、科学、合理的国家失能等级评定标准体系,各统筹单位结合国家制定的失能评定标准和当地护理服务市场发展情况, 制定对应的等级支付标准, 从而形成系统的、统一的评定标准和支付体系。

规范引入民营护理资源, 降低引入商业保险的门槛, 加强护理服务体系建设, 增强护理服务市场供给能力。合理引入民营力量, 提升护理服务市场化水平。可以将民营机构纳入定点护理机构, 有效补充护理服务资源。健全护理人才的培养和考核机制, 在各地院校增设老年人护理专业, 通过对推荐学生就业的学校给予财政补贴等方式, 长期定向输送专业护理人才。切实提高护理人员的薪酬待遇, 可以参考广州市的最低薪酬制度, 规定对承接政府购买服务或享受政府运营资助扶持的养老服务机构中一线护理人员实施最低薪酬制度, 全日制就业劳动者的最低薪酬( 不含加班费) 宜不低于当年度当地最低工资标准的 1.5 倍, 非全日制就业劳动者的小时工资宜不低于当地非全日制职工小时最低工资标准的 1.5 倍。

摘自:中国劳动保障报(2019年7月23日版)

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